בקשה לאישור ועדת האתיקה

בקשה להארכת מחקר

נושא המחקר שאושר:

תאריך תחילת המחקר:

מספר האישור:

הסיבה לבקשה:

תם מועד האישור המקורי/הארכה ראשונה ודרושה תקופה נוספת לסיום:

חתימת החוקר: או חתימת המנחה:

חתימת הסטודנט החוקר:

נספח – הנחיות כלליות להכנת טופס הסכמה להשתתפות במחקר

כל מחקר בבני אדם צריך לכלול טופס הסכמה מדעת, עליו חותמים המשתתפים טרם השתתפותם במחקר. הטופס יכלול את הפרטים הבאים:

1. תיאור מטרת המחקר
2. תיאור הנהלים בהם יעשה שימוש במחקר
3. הצהרה על זמן ההשתתפות הצפוי במחקר ומשך המחקר
4. תיאור הסיכונים האפשריים הכרוכים בהשתתפות במחקר
5. תיאור של כל תועלת אפשרית העשויה לצמוח מהמחקר
6. תיאור הנהלים לשמירת החיסיון של המשתתפים, המידע עליהם  וזהותם
7. הצהרה בדבר זכות הנבדק להפסיק השתתפותו במחקר בכל עת, ללא ענישה
8. הסבר שההשתתפות במחקר היא על בסיס התנדבותי
9. הסבר בנוגע להגנה נוספת כשמדובר באוכלוסיות משתתפים פגיעות, במידה ונכללים במחקר^**.
10. הדרכים ליצירת קשר עם החוקר האחראי
11. מידע ליצירת קשר לעזרה במקרה של פגיעה מהמחקר
12. במתן שאלון יש להוסיף: "שאלון זה הנו אנונימי ומהווה חלק ממחקר. אי הסכמה להשתתף תתבטא באי מילוי השאלון. הנך רשאי להשיב על חלק מהשאלות בלבד."

לתשומת לבכם:

• לא יהיה דיון בבקשה ללא חתימת החוקר הראשי/מנחה
• לא יהיה דיון בבקשה ללא תעודת GCP  או תעודה המעידה על הכשרה אתית כגון CITI (עפ"י הנחיות הרשות למו"פ  של האוניברסיטה העברית.
• בבקשה מתוקנת יש לסמן את התוספות בצהוב וקטעים שהושמטו בירוק

** במקרה ובמחקר משתתפים קטינים או חסרי ישע, יש לבקש הסכמה להשתתפות במחקר גם מהאפוטרופוס החוקי שלהם. במקרה של קטינים מעל גיל 16 יש לבקש הסכמה הן מהקטינים והן מההורים (לפחות אחד). לילדים המגיעים לגיל 16 הזכות להביע עמדתם לגבי המשך השתתפותם במחקר.

*** באופן כללי, טופס ההסכמה ינוסח בשפה המובנת לכל